Allergie komt op elke leeftijd voor; bij voedselallergie zijn het meestal jonge kinderen of adolescenten die het spreekuur van de arts bezoeken met een doorgemaakte anafylactische reactie. Aanvankelijk zijn het vooral koemelk, kippenei en pinda die de meeste klachten veroorzaken. Gelukkig wordt meer dan 75% van de kinderen na vijf tot tien jaar tolerant voor kippenei en koemelk. Op latere leeftijd wordt er vaker een zogeheten secundaire voedselallergie waargenomen, dat wil zeggen op basis van kruisreactie met inhalatieallergenen. Bekende voorbeelden hiervan zijn:
1. boompollen met kruisreacties op vers fruit (vooral appel), sommige noten en rauwe wortel;
2. huisstofmijten met kruisreacties op schaal- en weekdieren zoals garnaal, slak en mossel;
3. natuurrubberlatex met kruisreacties op tropisch fruit en boekweit.
Dat een voedselallergie ook geisoleerd kan ontstaan op ‘oude’ leeftijd, laten de volgende ziektegeschiedenissen zien.
Casus A. De slagroomtaart
Anamnese
Een 65-jarige vrouw komt op het spreekuur met de mededeling dat ze opeens allergisch is geworden. Zij heeft in het weekend na het eten van een slagroomtaart met amandelen en kiwi een forse reactie gehad. Zij kreeg direct jeuk in de mond, werd benauwd en voelde zich duizelig worden. Tevens had ze pijn op de borst en een dikke tong gekregen. Op de huisartsenpost werd een adrenalineauto-injector toegediend, maar zij knapte hier niet van op. Na het toedienen van opnieuw adrenaline, tavegil en prednison werden de klachten gelukkig wel minder. Zij heeft deze klachten nooit eerder gehad, ook niet in lichte vorm. Zij eet alles inclusief alle noten en ook kiwi was nooit eerder een probleem. Zij is niet bekend met hooikoorts of andere allergische klachten. Er is vooral geen oraal allergiesyndroom na vers fruit, pinda, noten of sesamzaad. Zij heeft die dag geen pijnstillers (NSAID’s) ingenomen en is die dag ook niet gestoken door een insect.De tractusanamnese vermeldt een milde hypertensie waarvoor ze sinds tien jaar metoprolol en hydrochloorthiazide gebruikt.
Allergologisch onderzoek
Serologisch onderzoek was bepaald door de huisarts. Er was geen IgE gericht tegen notenmengsel (inclusief amandel); IgE-kiwi was sterk positief (12,3 kU/l). Er was geen IgE gericht tegen een inhalatiemengsel, inclusief de boompollen en latex die wel eens kruisreacties kunnen veroorzaken met de kiwi. Huidtesten zijn niet verricht.
Conclusie
De novo ontstane allergie voor kiwi, met anafylaxie als eerste uiting op 65-jarige leeftijd. Er is geen relatie met een inhalatieallergie en er zijn ook geen aanwijzingen voor overige voedselallergieen.
Advies en beleid
Patiente werd geadviseerd geen kiwi, ananas en passievrucht te eten in de toekomst (gezien de botanische verwantschap tussen deze vruchten). Omdat patiente een ernstige reactie heeft gehad, werd een adrenalineauto-injector voorgeschreven. Zij kreeg training in de werking van de pen, en heeft een demonstratiepen meegekregen om thuis verder te oefenen en haar omgeving te kunnen instrueren. Tevens werd de huisarts geadviseerd de betablokker om te zetten in een alternatief antihypertensivum. De betablokkade is de oorzaak dat de adrenaline niet goed zijn werk deed tijdens de anafylactische reactie. Bij het voorschrijven van beide middelen geeft de apotheker in de regel een signaal af dat de voorschrijvers op deze interactie attendeert.
Casus B. De sushi
Anamnese
Een 59-jarige man vertelt dat hij in november 2012 na het eten in een sushirestaurant na een paar minuten klachten kreeg van tintelingen in de lippen en tong. Vervolgens voelde hij zwelling van de lippen, glottisoedeem, buikpijn, en moest hij overgeven. Deze klachten herstelden zich weer spontaan na 2-3 uur; in die periode voelde patient zich wel ‘hondsberoerd’. Op dat moment had hij gegeten van de sushibar: vis en schaaldieren, vlees, salades (onbekend of er noten, pitten of zaden in zaten). In december 2012 had hij na het eten van chocolade met noten (onbekend welke) dezelfde reactie, maar iets minder heftig. Hiervoor heeft patient nooit last gehad van de voeding, vooral geen orale allergieklachten na fruit, alle noten, pinda, pitten en zaden, vis en garnaal. Patient heeft noodmedicatie gekregen van de huisarts in de vorm van desloratidinesmelttabletten en een adrenalineauto-injector. Er was verder geen instructie gegeven over de noodpen; deze moest zelfs nog opgehaald worden bij de apotheek. De overige allergologische anamnese vermeldt wat milde neusklachten bij intensief contact met stof, geen opvallende hooikoorts, wel wat kortademig in de winterperiode zonder piepen of hoesten. Deze laatste klachten worden opgewekt bij temperatuurswisseling en rokerige ruimten. Patient heeft zelf nooit gerookt. De woning is gesaneerd; er zijn geen huisdieren aanwezig. De longfunctie wordt gecontroleerd door de huisarts. In sommige periodes gebruikt hij een inhalatiesteroid. De patient is voorheen werkzaam geweest in de bouw, maar nu is hij onderhoudsmedewerker bij een woningbouwvereniging. De tractusanamnese vermeldt een milde familiaire hypertensie, waarvoor hij isradipine en losartan gebruikt.
Allergologisch onderzoek
Serologisch onderzoek verricht door de huisarts: huisstofmijt 85 kU/l, graspollen zwak positief; overige inhalatieallergenen negatief; voeding (inclusief noten) negatief.Huidtest inhalatie: negatief voor elspollen en berkpollen. Huidtest voeding: zwak positief voor soja, sesamzaad; negatief voor amandel, cashewnoot, hazelnoot, pinda, garnaal, vis, paranoot, macadamianoot en walnoot.
Voorlopige conclusie
− Tweemaal glottisoedeem en orale allergieklachten, na het eten van sushi en chocola met noten. Er is geen sensibilisatie voor voeding aantoonbaar. Mogelijk zou het een reactie op een teveel aan histamine in de voeding kunnen zijn.
− Rinopathie en astma bij atopie voor huisstofmoijten
Advies en beleid
Er is geen speciaal dieet voorgeschreven, maar er is uitleg gegeven in welke voedingsmiddelen veel histamine zit. De noodzaak van noodmedicatie werd uitgelegd en deze werd gedemonstreerd door middel van een trainerpen. Tevens werd geadviseerd de medicatie op te gaan halen bij de apotheek, waarbij de patient er goed op moet letten het juiste middel te krijgen, identiek aan de uitgedeelde trainerpen! Patient werd geadviseerd opnieuw contact op te nemen met de polikliniek als er een nieuwe allergische aanval optreedt, waarbij hij dan wel zorgvuldig moet opschrijven wat er gegeten is of de etiketten van de voedingsmiddelen meenemen.
Beloop
In mei 2013 meldde patient zich opnieuw op onze polikliniek met een doorgemaakte allergische reactie. Na een maaltijd kreeg hij direct last van tintelingen in de mond en moest hij overgeven. Hij was niet benauwd, maar had wel buikpijn. De ernst van de reactie was gelijk aan die van de eerste reactie. Patient had eerst desloratidine ingenomen en was naar bed gegaan, na vier uur was hij weer volledig hersteld. Hij had eerder deze maaltijdsalade al vaak gegeten; deze bevat kip met ‘kruiden’, geroosterde pijnboompitten, croutons met ‘kruiden’, honing en mosterd. Bij navraag had hij eerder geen last van orale allergie bij het eten van deze kruiden, mosterd, kip of pitten.
Aanvullend allergologisch onderzoek
Huidtest kruiden: negatief voor kaneel, kerrie, koriander, knoflook, laurier, mosterd, nootmuskaat, paprikapoeder, selderij, tomaat, venkel, ve-tsin, zwarte peper. Huidtest sesamzaad negatief. Huidtest met pijnboompit was sterk positief.
Conclusie
Voor de tweede maal een anafylactische reactie; sensibilisatie voor pijnboompit is nu vastgesteld.
Advies
Patient vertelde na het resultaat van de huidtest dat het goed mogelijk is dat de eerdere reacties op sushi en chocolade ook te maken konden hebben met pijnboompitten. Eerder had hij daar niet aan gedacht of opgelet. Er werd hem geadviseerd voortaan wel eerder de adrenalineauto-injector te gebruiken bij een allergische reactie van deze ernst. Tevens werd uiteraard geadviseerd voortaan de pijnboompitten te mijden in de voeding, met speciale aandacht voor salades en pestosaus. En ten slotte kreeg hij weer het advies om zich te melden bij een nieuwe aanval. Vooralsnog zijn er geen andere dieetrestricties.
Auteur: dhr. dr. H. de Groot, allergoloog,